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Les voyageurs ont glané des informations généralement optimistes auprès d'autres pagayeurs, des agences de voyages, auprès des centres de vaccination. Leur fournir un complément d'information imprécis, inadapté au lieu, à la pratique, ne tenant pas compte de l'évolution sanitaire en perpétuel changement risque de discréditer les mesures fondamentales de prévention que l'on est amené à prodiguer. L'information actualisée peut être obtenue par abonnement à une publication objective telle que VISA, lettre mensuelle dont le rédacteur est A. Fisch (Ed. Delance-Peyrot 5, av. du Gal Leclerc 94200 Ivry) ou le Journal of Travel Medecine, organe de la Société internationale de Médecine des voyages (ISTM) (Decker Periodicals, 4 hughson St South, PO Box 620, LCD1, Hamilton, ON L8N 3K7 Email: info@bcdecker.com). L'alternative est de consulter sur l'internet les sites de Travel On Line, de l'OMS,de l'ISTM ou du CDC. Le logiciel Édisan (Window$ ou MacOs) fournit un service équivalent en français pour une centaines d'Euros, sous réserve de le mettre à jour régulièrement et qu'il ne perturbe pas le fonctionnement de l'ordinateur, ce qui n'était le cas pour la version de démonstration testée sur MacOs 8.
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La connaissance actualisée, tenant compte des épidémies saisonnières, de la situation sanitaire de la région choisie doit, s'il n'est pas trop tard, faire infléchir les projets par trop scabreux ; d'autant que les autorités locales, si la région n'est pas touristique, risquent d'en interdire l'accès aux étrangers. Se plonger en plein foyer de dengue, à la saison où elle flambe (Viet Nam, Cambodge, Fidji) doit être médité voire prémédité ! Les inondations qui se prolongent actuellement hors saison ou les guérillas dont le terrain d'action varie d'un mois à l'autre doivent être prises en compte (Ministère des affaires étrangères). Il ne manque pas de destinations attractives et à moindre risque sanitaire pour le pagayeur : citons la Nouvelle Zélande, la Californie, le Chili parmi celles prisées par les amateurs d'eau-vive.
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Les conseils usuels pour les voyageurs en zone tropicale proscrivent la marche pieds nus en terrain humide ou sur les plages pour cause de larva migrans, anguillulose, ankylostomiase ou autres myases selon la région. Les pagayeurs vont conserver pour les uns l'habitude (mauvaise) de ne pas se chausser en bateau et pour les autres profiter du retour à la nature pour se débarrasser de leurs chaussures. Il apparaît fondamental de leur expliquer l'importance d'un chaussage permanent et suffisamment protecteur, la latence possible des parasitoses acquises de cette façon (anguillulose) et l'intérêt d'un dépistage au retour. Préserver cette partie de l'anatomie particulièrement tendre chez les occidentaux contre des agents vulnérants multiples et banaux qui parsement les berges et les fonds évite également de gâcher le séjour ou la randonnée pour cause de plaies qui, du fait du milieu humide, refusent de cicatriser et s'infectent.
La seconde transgression est celle du bain en eau douce, sachant que la pratique en eau vive est l'occasion d'un contact avec l'eau presque aussi important que la baignade et que le climat tropical incite au bain. Si l'eau est courante, l'infestation parasitaire (schistosomes) concerne surtout les berges : mieux vaut entrer et sortir de l'eau en plein courant à partir d'un bateau ou d'un ponton. Dans tous les cas, s'essuyer méticuleusement et au plus vite pour limiter la pénétration transcutanée des parasites. La présence de leptospira est banale et massive dans les rivières tropicales notamment à la Réunion (2), en Extrême-Orient, en Amérique du Sud. L'hiver doux, le printemps chaud et humide, les innondations ont été favorables à la prolifération des rongeurs et il faut s'attendre à une recrudescence de la leptospirose. La survenue de fièvre dans les deux semaines suivant les premiers contacts avec la rivière doit faire penser à la leptospirose, même si d'autres diagnostics notamment dengue et paludisme sont en concurrence ; cette crainte doit provoquer un prise de deux grammes quotidiens d'amoxicilline ou de deux cents milligrammes de doxicycline (photosensibilisation) pendant dix jours.
La troisième transgression est désastreuse, mais tellement tentante sous un soleil de plomb : boire l'eau de la rivière ! On pourrait dresser une longue liste des virus,bacilles et parasites qui peuvent y être hébergés, reflétant la contamination fécale épidémique ou endémique des populations riveraines voire de leur cheptel. L'eau de la rivière peut être consommée, mais après un traitement et un stockage corrects (annexe I).
Une quatrième transgression est celle de la prudence habituellement conseillée aux voyageurs du fait de l'absence habituelle de secours d'urgence, de la médiocrité possible des structures sanitaires, de la dangerosité de la voie publique : le pagayeur devrait se montrer d'autant plus raisonnable face aux difficultés techniques de la rivière qu'il va être fatigué du fait de sa transplantation brutale, que le site est difficile d'accès et éloigné des secours. Il devrait savoir renoncer à son exploit, si les conditions de santé ou l'état de la rivière (crue, absence de reconnaissance possible) ne s'y prête pas. le moindre accident peut prendre en effet des proportions inattendues.
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Les alentours humides des rivières permettent la prolifération des insectes notamment des anophèles vecteurs du paludisme, des Aedes vecteurs de la dengue (Amérique Centrale, Amérique du Sud, Est africain, région du Pacifique occidental) et de la fièvre jaune, des culex transmetteurs de l'encéphalite japonaise (en extrême-Orient du Japon à l'Australie) ou des filarioses lymphatiques, des tiques porteuses de rickettsia (Afrique du Sud), Chrysops « la mouche rouge » qui pique et transmet la loase en Afrique centrale (mais pas de glossines inoculant la trypanosomiase, dont les foyers sont en extension en Afrique, mais qui préfèrent les points d'eau de la savane…). La prévention passe par une chimioprophylaxie adaptée contre le paludisme (3), la vaccination contre l'encéphalite japonaise dans les régions où elle sévit, la protection contre les arthropodes par le port de vêtements imprégnés de perméthrine (sinon les moustiques piquent au travers), les sprays cutanés de permethrine (opacifie le verre, contre-indiqué pour la femme enceinte), les moustiquaires imprégnées (deltamétrine) (4). Serpents et autres animaux venimeux sont particulièrement attirés par le bord de l'eau. Les sérums, que l'on ne trouvent que sur place, tuent plus souvent que les venins. La prudence est donc de règle : nettoyage vigilant du camp, utilisation de hamacs ou de lits sur pieds, inspection des chaussures, sacs et bateaux avant utilisation, administration de sérum antivenimeux seulement en milieu hospitalier. Parmi la macro-faune, en Afrique, l'hippopotame doit être redouté du pagayeur. En Amérique du Sud, on se méfiera des raies venimeuses, des anguilles électriques et des candirus, poissons-chats vampires qui pénétrent les orifices naturels lors du bain, plus que du très médiatisé piranha surtout dangereux pour les pêcheurs. |
La turista est le mal le plus banal qui guette le voyageur. Elle atteint son paroxysme en Amérique centrale : la « revanche de Moctezuma »…Rappeler que la modernité ou le luxe de la façade des hôtels est trompeur, car ils ne garantissent en rien que l'hygiène règne en cuisine et que le personnel n'est pas porteur de pathogènes. La règle est de ne consommer les aliments que bien cuits, y compris le poisson, et chauds. Comme dessert se contenter de fruits à peler. Boire ce qui est encapsulé ou vient de bouillir (thé). Éviter les glaçons, les glaces, les laitages. Prescrire du racécadotril (Tiorfan®) plûtot que du lopéramide, une fluoroquinolone (photosensibilisation) pour cinq jours en cas de diarrhée fébrile ou sanglante, des sels de réhydratation.
Dormir chez l'habitant, pourquoi pas, mais avec moustiquaire et préservatifs… Dans les maisons reculées d'Amérique centrale vivent encore de redoutables punaises qui transmettent la maladie de Chagas.
Villages et alentours sont généralement peuplés de chiens et cheptel varié : la rage est parmi eux endémique : mieux vaut vacciner contre la rage les voyageurs aventureux, d'autant que la vaccination contrairement au traitement curatif peut être réalisée par tout médecin.
Il ne faut pas oublier que le kayakiste marin passe une grande partie de son temps à terre et qu'il est de ce fait exposé aux mêmes risques notamment à ceux ayant les arthropodes pour vecteur (épidémies de dengue en Nouvelle Calédonie, Malaisie, Philippines et à Fidji). Certes il n'a pas à se soucier de leptospirose, car le bacille ne survit que quelques heures en eau salée, ni des schistosomes. Il doit prendre garde au sable des plages parasité par les animaux errants et donc rester chaussé et ne pas s'étendre à même la plage. Il existe aussi quelques poissons (synancées), coquillages (Cônes), coraux et méduses responsables d'envenimations parfois mortelles. Différents animaux marins sont vénéneux : tétradon-intoxication par ingestion de poisson-lune, ciguatera, très répandue sur les côtes coralliennes (Polynésie) (5,6). La prévention de la ciguatera consiste à éviter la consommation de poisson en zone contaminée ou se contenter de petits poissons herbivores, identifiés par les pêcheurs comme non contaminés ; le risque est d'autant plus grand que le poisson est gros, âgé, hideux et carnivore (barracuda, baliste, mérou, mulet, requin, etc.) et n'est pas modifié par la cuisson (5,6). Enfin il y a des animaux marins vulnérants (requins, murènes) qui menacent plus le plongeur que le pagayeur.
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Ce doit être l'occasion de mettre à jour les vaccinations contre diphtérie et tétanos (rappel tous les dix ans). Bien que l'éradication de la poliomyélite soit prévue pour l'an 2000 (un millier de cas pour l'essentiel dans le sous-continent indien : Pakistan,Inde, Bangladesh), il est légitime de continuer la vaccination anti-polyomiélitique des voyageurs, quelque soit leur âge. Si la primovaccination est correcte et des rappels manquents on fera une injection supplémentaire à un mois. L'incidence de l'hépatite A est de 2% par mois chez le touriste aventurier non vacciné et les souches polychimiorésistantes de Salmonella typhi sont partout en extension depuis 1989 rendent indispensables les vaccinations contre la typhoïde (Typhim Vi, une injection rappel tous les trois ans) et l'hépatite A (2 injections espacées de six mois, rappel au bout de dix ans). Le départ vers une zone de forte endémie pour l'hépatite B fera proposer une primo-vaccination ou un rappel. Selon le type de séjour, sa durée, la saison et le lieu, il faudra complèter le calendrier vaccinal par les vaccinations contre l'encéphalite japonaise (J0,J7,J30), la méningite à méningocoques A-C (1 inj. protège pour 4 ans, inutile après 40 ans), la rage (deux injections espacées de 4 semaines, rappel à un an puis tous les trois ans). Rappelons la vaccination légale contre la fièvre jaune en Amérique latine du canal de Panama au 15e parallèle Sud, en Afrique du 15e parallèle Nord au 15e parallèle Sud, qui est plus que jamais justifiée. |
Notons en préliminaire que le risque de pollution chimique (métaux lourds, pesticides) peut être considérable dans le voisinage de sites miniers(7), industriels ou de stockage de déchets industriels et qu'il n'est pas modifié par le traitement de l'eau.
Le premier temps consiste à décanter l'eau par préfiltration sur deux ou trois épaisseurs de papier-filtre à café pour diminuer la masse des matières en suspension et des micro-organismes qui y sont fixés. Puis procéder à une ébullition à gros bouillon d'une minute (5 mn pour éliminer le virus de l'hépatite A) ou à une ultra-filtration (gamme Katadyn®) qui élimine bactéries et parasites suivie d'une désinfection aux sels d'argent (Micropur®) pendant au moins une heure pour détruire les virus. La désinfection en phase solide par une résine penta-iodée (gourde Oasis®, jerrican Purijug® ou Pentapur Bucket®) est une alternative à l'ultrafiltration pour les sujets immunisés contre l'hépatite A, en l'absence de pathologie de la thyroïde et de grossesse (8). Le DCCNa (Aquatabs) est un désinfectant chimique chloré plus efficace que l'Hydroclonazone® (1 cp par litre d'eau claire) ; il nécessite un délai de trente minutes avant consommation. Son évaluation clinique est limitée.
Stocker l'eau dans des réservoirs à usage alimentaire convenablement nettoyés et rincés. La qualité bactériologique de l'eau de ces réserves va rapidement se dégrader à température ambiante : il convient d'ajouter 0,1 mg/litre de sels d'argent (Micropur® de Katadyn) et l'eau ainsi traitée peut être stockée de 3 à 6 mois.
L'achat sur place d'eau en bouteilles est assez aléatoire, car seules les boissons gazeuses sont délicates à recapsuler : en clair, il existe un petit commerce de bouteilles d'eau remplies sans précaution et recapsulées. Ce qui s'applique à l'eau de boisson vaut également pour l'eau de cuisine et de vaisselle, ainsi que celle du lavage des mains avant le repas ou du brossage des dents…
Il convient de stocker l'eau dans des réservoirs à usage alimentaire convenablement nettoyés et rincés. La qualité bactériologique de l'eau de ces réserves va rapidement se dégrader à température ambiante : ajouter 0,1 mg/litre de sels d'argent (Micropur® de Katadyn) et l'eau ainsi traitée peut être stockée de 3 à 6 mois(8).
L'achat sur place d'eau en bouteilles est assez aléatoire, car seules les boissons gazeuses sont délicates à recapsuler : en clair, il existe un petit commerce de bouteilles d'eau remplies sans précaution et recapsulées. Ce qui s'applique à l'eau de boisson vaut également pour l'eau de cuisine et de vaisselle, ainsi que celle du lavage des mains avant le repas ou du brossage des dents…
L'Australie est un immense pays d'une grande diversité climatique, faiblement peuplé (15 millions d'habitants pour7 700 000 km2 et d'un niveau socio-économique voisin celui de l'Europe de l'Ouest. Dans les zones urbaines et sub-urbaines de l'Est et du Sud-Est où se concentre l'essentiel de la population, le mode de vie est de type occidental sans qu'il soit utile de prendre d'autres précautions que respecter la législation en vigueur notamment routière. Lorsque l'on quitte les régions urbanisées on est vite confronté soit au désert avec ses terrifiants trains routiers et l'absence de ressources (eau, essence, drugstore) sur des dizaines de kilomètres, soit à la jungle tropicale dans le nord du Queensland et du Territoire du Nord.
La Nouvelle-Galles du Sud, ancienne colonie pénitentière, état où se dérouleront les Jeux olympiques, est située au Sud-Est et bénéficie d'un climat tempéré et pluvieux (octobre à mars) avec un hiver clément. La période des J.O. correspond au printemps. Penrith appartient à la banlieue de Sidney (50 km à l'ouest du centre ville), au bord de la Nepean River, au pied des Blue Mountains. À proximité : gorges de la Nepean à Rocklookout. Les structures médicales sont au niveau européen. Il est possible de s'informer sur l'internet : National Communicable Disease Network : http://www.health.gov.au/hfs/pubs/cdi/cdihtml.htm.
Des épidémies de polyarthrites ou d'encéphalites virales transmises par les moustiques peuvent survenir en zone rurale. Après des pluies intenses et inhabituelles ces dernières années, un début d'épidémie de la maladie de Barmah Forest, due à un alphavirus transmis par les moustiques, est survenu sur la côte sud. D'autres arboviroses ont été isolées de moustiques dans les secteurs de Ross River, Edge Hill, Stratford. Les rickettsioses à tiques peuvent survenir de façon saisonnière. La leptospirose y est présente toute l'année au même niveau qu'en France (31 cas en 1996, 29 cas en 1997), mais avec des sérovars différents : Leptospira ictero-haemorragiae y est négligeable (3%) et la vaccination n'a donc aucun intérêt ; les sérovars Hardjo, Zanoni, Australis y prédominent et les formes cliniques n'en sont pas moins sévères : décès d'un rafteur en 1996 (L. Robinsoni) (9,10). Des cas de cryptosporidose sont signalés dans quelques piscines. La grippe est présente de mai à octobre. Il y a des requins dans les eaux côtières : il faut prêter attention aux avis locaux et ne pas se baigner sur les plages non surveillées. Coraux et méduses peuvent provoquer quelques troubles chez les baigneurs en mer.
Le risque de leptospirose apparaît plus important dans l'état du Queensland (109 cas en 1996, 54 cas en 1997 soit 1,9/100.000 h.) (109) et il y a des foyers de dengue (Cairns et détroit de Torrès) et d'encéphalite japonaise dans les îles du détroit de Torrès (île de Badu). Les côtes du Queensland, avec leurs récifs de coraux et leurs eaux chaudes, sont propices au développement de la ciguatera. Des cas de méningo-encéphalite amibienne (baignade ou activités nautiques) ainsi que de melioïdose (pseudomonas pseudomallei) ont été rapportés dans les régions tropicales du nord.
En conclusion, il n'y a pas de précaution particulière à prendre avant un séjour en Nouvelle-Galles du Sud, si ce n'est la vaccination anti-grippale (qui doit être adaptée à l'hémisphère austral) et une visite chez le dentiste. La protection contre les moustiques et les tiques par une imprégnation des vêtements, un spray dermique et autres insecticides est fortement conseillée.
Pour le tourisme et la pratique ludique du kayak en Australie, il faut préférer la Tasmanie dont le climat est tempéré au Queensland du fait des risques de leptospirose, d'arbovirose, de dengue ou de méningo-encéphalite amibienne plus accentués dans la zone tropicale.
1- Les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes en France en 1996. Bulletin épidémiologique annuel. Epidémiologie des maladies infectieuses en France. Situation en 1996 et tendances évolutives récentes. Réseau National de Santé Publique, Saint-Maurice, France, décembre 1997, p. 28-30.
2- Duval G., Michault A., Baranton G., Law-Koune J.D., Folio G., Bertil G., Guiserix J. : Étude séro-épidémiologique de la leptospirose humaine à l'île de la Réunion. BEH 1992 ; 11 : 47-48
3- Recommandations sanitaires pour les voyageurs. BEH 1998 ; 21.
4- Bourgault-Villada I. : les répulsifs. Prophylaxie d'exposition des maladies vectorielles. J. Concours Med. 1998 ; 120 : 26-27.
5 - Lapierre J. : les dangers des mers chaudes. J. Concours Med. 05-07-1997 : 119-125.
6- Ehrardt J.P., Seguin G. : les dangers de la vie marine. Que sais-je ? PUF ; 3413,12/1998 : 126 p.
7- Grasmick C, Cordier S. - Or, mercure et santé en Guyane. - BEH 1994 ; n°14 : 61-62.
8- Schlosser O. : Traitement de l'eau de boisson des voyageurs. Rev. Prat. - Médecine générale.1996 ; 10, 335 : 11-17
9- Smithe L., WHO/FAO Collaborating Centre for Reference and Research on Leptospirosis, communication personnelle, 08/01/1998.
10- Smithe L., Dohnt M., Norris M., Symonds M., Scott J. : Review of leptospirosis notifications in Queensland 1985 to 1996. CDI 1997 ; 21, 2 : 17-20.
